Medisport Garmisch - Bewegen ist Leben

 

 

Infos für privat

Kranken(zusatz)versicherte - (PKV)

Unser Motto „Bewegen ist Leben“ bedeutet für uns die aktive Umsetzung Ihrer individuellen Gesundheitsziele. Wir versprechen Ihnen, mit unserem geschulten Team, moderner Technik und regelmäßigen Fortbildungen zu Ihrer Genesung beizutragen. Bei uns sind Sie in den richtigen Händen! Damit die Zusammenarbeit zwischen Ihnen und unserem Physiotherapeutischen Zentrum reibungslos und zu Ihrer Zufriedenheit verläuft, sind vorab einige Dinge zu beachten: 

Wichtiges bei der privaten Kranken-(zusatz)versicherung (PKV)


Rezept/Heilmittelverordnung

Sie benötigen ein Privatrezept von Ihrem Arzt, um sich physiotherapeutisch behandeln lassen zu können. Vor Beginn der Behandlung wird mit Ihnen eine Honorarvereinbarung getroffen.

  • In der Regel stellt der Arzt für Sie ein Privatrezept aus. Dieses Rezept sollte nicht älter als sechs Monate sein.

  • Auf Ihrem Rezept hat der Arzt Ihre Diagnose, sowie die Anzahl und Art der physiotherapeutischen Behandlungen eingetragen. Hierbei ist wichtig, dass der Arzt ein abrechnungsfähiges Heilmittel verordnet (z.B. Krankengymnastik). Die Bezeichnung Physiotherapie ist lediglich der Oberbegriff aller therapeutischen Möglichkeiten!

  • Nach Abschluss der Behandlung erhalten Sie von uns eine Rechnung, eine Rechnungskopie, das Originalrezept und eine Rezeptkopie. Den Rechnungs­betrag überweisen Sie bitte an uns. Die Rechnung reichen Sie zusammen mit dem Rezept bei Ihrer Krankenversicherung zur Erstattung ein.

  • Falls Sie über die Beihilfe versichert sind, beachten Sie bitte, dass bestimmte Verordnungskombinationen nicht erstattet werden. Im Speziellen sind dies die Kombinationen von Krankengymnastik und Manueller Therapie, bzw. Krankengymnastik und Massage auf einer Verordnung. Für diese Therapiekombinationen bedarf es zweier unterschiedlicher Diagnosen. 


Terminvereinbarung

Bitte denken Sie daran, Ihre Termine rechtzeitig zu vereinbaren! Selbstverständlich nehmen wir gerne Rücksicht auf Ihre Wünsche, von einem bestimmten Therapeuten behandelt zu werden. Manchmal lässt es sich nicht vermeiden, und wir bieten Ihnen Ihre Termine bei verschiedenen Therapeuten an. Dies ergibt sich aus organisatorischen Gründen.

Honorarvereinbarungen

Unsere Privatpreise entnehmen Sie bitte Ihrer Honorarvereinbarung bzw. unserem Aushang in unserem physiotherapeutischen Zentrum. Bei Antritt eines Rezeptes akzeptieren Sie durch Ihre Unterschrift auf unserer Honorarvereinbarung diese Preise, Preisänderungen vorbehalten. 

Wir empfehlen Ihnen die Höhe der Kostenübernahme vor Behandlungsbeginn mit Ihrer privaten Krankenversicherung und Beihilfestelle zu klären, da jeder Versicherte individuelle Erstattungsvereinbarungen mit seiner Versicherung abgeschlossen hat. Unabhängig von einer abweichenden Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit, einer medizinisch - wissenschaftlichen Anerkennung der durchgeführten Therapien und Diagnostik oder einer abweichenden Erstattung privater Krankenversicherungen und der Beihilfestelle, ist der Rechnungsbetrag in voller Höhe zu bezahlen.

Die Vertragslandschaft der Privatversicherungen ist leider inzwischen so unübersichtlich geworden, dass wir hier leider keine individuellen Unterschiede machen können. Sie können aber sicher sein: Unsere Preise sind ortsüblich und v. a. fair!
Die sog. "Beihilfefähigen Höchstsätze" betreffen ausschließlich das beamenrechtliche Verhältnis zu Ihrem Dienstherrn und beschreiben den Rahmen, innerhalb dessen Ihr Dienstherr die Behandlungskosten erstatten muss. Wir als physiotherapeutisches Zentrum sind in unserer Preisgestaltung weder an "Beihilfefähige Höchstsätze" noch an die "GOÄ" gebunden. Das Bundesministerium schreibt in einer Pressemitteilung vom 1. Januar 2004: "Die Zuzahlungen in der Beihilfe sind den veränderten Beträgen in der gesetzlichen Krankenversicherung angepasst worden. Die Höhe der Beträge und die Tatbestände entsprechen den Zuzahlungen der GKV. Im Heilmittelbereich bedeuted dies, dass die Differenz zwischen den Höchstbeträgen und den tatsächlichen Kosten als Eigenbeteiligung zu werten ist."


Erstattungsproblem bei privaten Krankenversicherung

Sie waren zur physiotherapeutischen Behandlung in unserer Praxis, herzlichen Dank für das entgegengebrachte Vertrauen. Nun haben sich scheinbar Fragen zu unserer Rechnungsstellung bzw. Probleme bei der Erstattung des Rechnungsbetrags ergeben. Leider wird in letzter Zeit seitens der Privaten Krankenversicherungen vermehrt versucht, die Erstattungen im Heilmittelbereich zu senken. Mitunter erhalten Sie sogar Schreiben, in denen unterstellt wird: „Ihr Physiotherapeut ist zu teuer",  "die Preise sind nicht ortsüblich oder überteuert", "versuchen Sie Behandlungen zu „Beihilfesätzen" zu erhalten..."

Auch in Ihrem Fall hat Ihre private Krankenversicherung in einer der oben beschriebenen Weise Kritik an unserer Rechnungsstellung geübt - hiergegen sollten Sie sich zur Wehr setzen. Sie können sicher sein - unser Preise sind ortsüblich und fair!  

Die sog. Beihilfesätze sind keine Grundlage für die Abrechnung von Privatpatienten, zumal die Beihilfeverordnung des Bundes für seine Beamten seit nunmehr über 15 Jahren in diesem Bereich unverändert blieb. Der Bundesminister des Inneren hat seinerzeit sogar in einer Pressemitteilung verlauten lassen, dass seine Beamten, ebenso wie die gesetzlich Versicherten, eine Zuzahlung zu leisten hätten. Aus der Bezeichnung „Beihilfe“ allein, ergibt sich ja auch schon deren Sinn: eine Beihilfe zu einem offensichtlich höheren Preis.

Sicherlich kennen Sie aus Ihren Rechnungen nach Arztbesuchen oder Krankenhausaufenthalten, die Maßgabe „erstellt nach GOÄ“ (Gebührenordnung für Ärzte). Hier finden Sie in der Regel Steigerungssätze um den Faktor 2,3.

Da für den Bereich der privatversicherten Patienten keine einheitlichen Tarifverträge existieren, hat sich innerhalb der Heilberufe bislang die Verfahrensweise bewährt, aktive therapeutische Maßnahmen mit dem 1,8 bis 2,3-fachen VdEK-Satz zu berechnen. Diese Vorgehensweise wurde von mehreren Gerichten in der ersten und zweiten Instanz bestätigt.

Für eine Erstattung auf Grundlage des VdEK-Satzes würde z.B. der Höchstsatz von 2,3 für Manuelle Therapie einen Preis von ca. 42,85 €  und für Krankengymnastik einen Betrag von ca. 38,23 € ergeben. Vor diesem Hintergrund erscheint es absolut unverständlich, dass unser Preis für Manuelle Therapie von 35,00 € bzw. für Krankengymnastik von 31,50 € als zu hoch angesehen wird.

Aus unserer Sicht erscheint es jedenfalls ratsam, hinsichtlich der Erstattung von Heilmitteln bei Ihrer Versicherung, unnachgiebig auf deren Erstattung zu beharren. Bitte prüfen Sie allerdings vorher, ob Sie einen Tarif gewählt haben, in dem man Ihnen eine Selbstbeteiligung, oder gar eine Beschränkung der Leistungen, zumutet.

Sollte Ihre private Krankenversicherung in der oben beschriebenen Weise Kritik an unserer Rechnungsstellung üben, so sollten Sie sich hiergegen zur Wehr setzen. Den Kontakt zu Ihrer Versicherung müssen Sie persönlich aufnehmen und ggf. rechtliche Schritte einleiten. Leider sind sämtliche Entscheidungen der befassten Gerichte nicht dazu geeignet, eine endgültige und für alle Fälle geltende Regelung zu schaffen. Urteile wirken nur „inter pares“, d.h. zwischen dem Patienten und der Krankenversicherung für den Fall der konkret eingeklagten Abrechnungsdifferenz und können lediglich als Argumentationsgrundlage für vergleichbare Fälle hergenommen werden. Eine Übersicht der Referenzurteile finden Sie im Anschluss.

Bei Fragen helfen wir Ihnen gerne weiter.  

                                                     Ihr Medisport Team

Übersicht Referenzurteile
Übersicht Referenzurteile.pdf (63.56KB)
Übersicht Referenzurteile
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Referenz-Urteile:

Es existieren zu diesen Problemen unzählige und einschlägige Urteile der deutschen Rechtsprechung.

Beispielhaft seien davon aufgeführt: 

Eindeutige Entscheidung des Landgerichts Köln

Für die Ermittlung der üblichen Vergütung physiotherapeutischer Leistungen (hier Manuelle Therapie) ist nicht(!) auf die beihilfefähigen Höchstsätze abzustellen (Urteil vom 14.10.2009 Az.: 23 O 424/08).

Hintergrund: Der klagende Patient hatte aufgrund verschiedener Erkrankungen seit dem Jahr 2005 regelmäßig Manuelle Therapie in Anspruch genommen und in diesem Zusammenhang Abrechnungen bei seiner privaten Krankenversicherung eingereicht, in denen durch den behandelnden Therapeuten je Behandlungseinheit 33,20 € berechnet wurden. Auf diese Rechnungen hin erstattete die beklagte Private Krankenversicherung jeweils nur einen Betrag in Höhe von 22,50 € je Behandlungseinheit. Dieser Betrag, von der die Private Krankenversicherung behauptete, er stelle die übliche Vergütung dar, entsprach dem Heilmittelverzeichnis LEVP07/03 der Privaten Krankenversicherung sowie den beihilfefähigen Höchstsätzen.

Das Landgericht Köln entschied, dass eine Kürzung auf der Grundlage des Heilmittelverzeichnisses LEVP07/03 der Beklagten nicht in Betracht kommt, da weder vorgetragen worden noch ersichtlich sei, dass dieses Heilmittelverzeichnis wirksam in den Versicherungsvertrag einbezogen wurde! Auch eine Kürzung auf die beihilfefähigen Höchstsätze, die den Sätzen dieses Heilmittelverzeichnisses entsprachen, kommt nicht in Betracht, da die beihilfefähigen Höchstsätze keinen Anhaltspunkt für die übliche Vergütung physiotherapeutischer Behandlungen darstellen würden.

Da die beklagte Private Krankenversicherung nicht hinreichend belegen konnte, dass eine namhafte und repräsentative Anzahl von Physiotherapiepraxen für die Manuelle Therapie tatsächlich nur die beihilfefähigen Höchstsätze in Rechnung stellt, verzichtete das Landgericht auf eine Beweisaufnahme zur Höhe der üblichen Vergütung in Köln und entschied zugunsten des Klägers.

Quelle: Kompetenzzentrum SGB des ZVK PhyisioDeutschlang

Amtsgericht Köpenick bestätigt: Private Honorarvereinbarung für Krankenversicherung grundsätzlich bindend.

Schließen Patient und Praxisinhaber eine Honorarvereinbarung für eine krankengymnastische Behandlung ab, muss die private Krankenversicherung des Patienten die Höhe der vereinbarten Vergütung akzeptieren. Dies gilt nur dann nicht, wenn der Patient selbst mit seiner privaten Krankenversicherung niedrigere Vergütungssätze vertraglich vereinbart hat. Dies kommt beispielsweise häufiger bei Verträgen von privat krankenversicherten Studenten vor.

Urteil Amtsgericht Köpernick (13 C 107 11) vom 10.Mai.2012

Quelle: ZVK PhysioDeutschland

 

Musterbrief: Kürzung wegen Überschreitung der Beihilfesätze
Musterbrief Kürzung wegen Überschreitung der Beihilfesätze.docx (13.82KB)
Musterbrief: Kürzung wegen Überschreitung der Beihilfesätze
Musterbrief Kürzung wegen Überschreitung der Beihilfesätze.docx (13.82KB)
Musterbrief: Kürzung wegen angeblich unüblicher Preise
Musterbrief Kürzung wegen angeblich unüblicher Preise.docx (14.35KB)
Musterbrief: Kürzung wegen angeblich unüblicher Preise
Musterbrief Kürzung wegen angeblich unüblicher Preise.docx (14.35KB)
Musterbrief: Kürzung wegen tariflicher Beschränkung
Musterbrief Kürzung wegen tarflicher Beschränkung.docx (14.09KB)
Musterbrief: Kürzung wegen tariflicher Beschränkung
Musterbrief Kürzung wegen tarflicher Beschränkung.docx (14.09KB)

 

Musterschreiben

Die aufgeführten Mustertexte sind nur exemplarisch zu verstehen und ersetzen in keinem Fall den qualifizierten Rechtsbeistand. Wählen Sie die Textbausteine aus, die zu Ihrem konkreten Fall passen. Unter Umständen müssen Sie auch mehrere Bausteine miteinander kombinieren.

Überprüfen Sie auf jeden Fall vorher, was Ihr Tarif über die Erstattung von Heilmitteln aussagt und nehmen Sie darauf Bezug.

 

 

 

 

 

 

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